Stand Oktober 2022

Worauf muss man beim Stellen eines Pflegeantrags achten?

Pflegebedürfte Personen müssen, um Kostenerstattung bzw. Pflegegeld zu bekommen, einen Pflegeantrag stellen, wobei hier auf verschiedene Dinge geachtet werden muss.

Eine dauerhafte Pflegebedürftigkeit wird in Pflegestufen eingeteilt und nur wenn diese auch vorliegt, werden diesbezüglich von der Pflegeversicherung auch Leistungen erbracht.

Wie wird ein Pflegeantrag richtig gestellt?

Einen Antrag auf gesetzliche Pflegeleistungen kann man grundsätzlich formlos stellen, das heißt, er muss nicht schriftlich, sondern kann auch telefonisch erfolgen. Nach dem Telefonat erhält man von der Pflegekasse dann ein Formular, das ausgefüllt wieder an die Pflegekasse retourniert wird.

Ein Pflegetagebuch führen

Wichtig ist auch das Führen eines Pflegetagebuchs, denn dieses gilt als wichtiger Nachweis zur Belegung des Pflegebedarfs.

In einem Pflegetagebuch hält man fest, welche Tätigkeiten (z.B. Zahnpflege, Waschen, Windeln wechseln) durchgeführt werden und wie viel Zeit man dafür benötigt.

Zudem sollte man auch die Hilfeart festhalten, das heißt, ob man eine Anleitung, eine Beaufsichtigung, eine komplette Übernahme oder eine teilweise Unterstützung benötigt.

Bestandteile eines Pflegeantrags

Ein Pflegeantrag setzt sich immer aus den folgenden Punkten zusammen:

  • Name bzw. Vorname
  • Adresse
  • Geburtsdatum
  • Versicherungsnummer
  • Leistungen, die beantragt werden
  • Behandelnde Ärzte
  • Einverständniserklärung, dass der gesundheitliche Zustand des Antragstellers auch durch den behandelnden Arzt offengelegt werden kann

Seit dem Jahr 2009 hat zudem jeder Anspruch auf eine Pflegeberatung, die entweder in einem Pflegestützpunkt, in der Pflegekasse oder auch zu Hause erfolgen kann. Im Rahmen einer Pflegeberatung erhalten die Betroffenen Tipps zur Antragstellung bzw. zu verschiedensten Dingen rund um die Pflege.

Antragsprüfung durch den MDK

Vor der Bewilligung eines Antrags auf Pflegegeld stattet der MDK (Medizinischer Dienst der Krankenkassen) bzw. die Medicproof GmbH dem Antragsteller einen Besuch ab.

Bei diesem Hausbesuch wird ermittelt, wo und in welchem Ausmaß Hilfe notwendig ist. Das Ergebnis wird der Pflegekasse dann in einem Gutachten mitgeteilt.

Beim Hausbesuch sollten neben den Pflegepersonen auch engste Angehörige mit dabei sein, außerdem sollte man ärztliche Atteste sowie Krankenunterlagen bereithalten.

Welche Kriterien werden bei der Pflegebegutachtung berücksichtigt?

Ein Kriterium, das der Gutachter berücksichtigt, ist die Mobilität, das heißt, wie gut der Antragsteller Treppen steigen, aufrecht sitzen oder sich fortbewegen kann. Zudem werden auch die kommunikativen und kognitiven Fähigkeiten begutachtet, also wie gut sich der Betroffene zeitlich bzw. örtlich orientieren oder Gespräche führen kann.

Ein weiteres Kriterium stellen psychische Problemlagen und Verhaltensweisen dar. Hier wird geprüft, ob der Antragsteller Hilfe aufgrund ängstlicher oder aggressiver Verhaltensweisen benötigt bzw. psychische Probleme hat. Ein weiterer wesentlicher Punkt ist die Selbstversorgung, darunter fallen Tätigkeiten wie die tägliche Pflege und Ernährung.

Des Weiteren wird begutachtet, ob der Antragsteller Hilfe bei Behandlungen, Therapien oder dem Umgang seiner Erkrankung benötigt und wie selbständig der Tagesablauf von ihm geplant werden kann.

Unter jedes einzelne Modul fallen insgesamt 16 Kriterien, die bewertet werden und für die der Gutachter Punkte vergibt. Alle Kriterien gemeinsam ergeben dann eine Gesamtpunktzahl, durch die dann der jeweilige Pflegegrad zugewiesen werden kann.

Der endgültige Pflegebescheid

Anhand des erstellten Gutachtens wird in weiterer Folge der Pflegebescheid verfasst. Das Gutachten stellt dabei immer nur eine Empfehlung dar, die Pflegekasse erstellt dann den endgültigen Bescheid, in dem der finanzielle bzw. zeitliche Bedarf bzw. die Pflegestufe enthalten ist.

Der Bescheid muss innerhalb von fünf Wochen nach Antragstellung eingehen, bei einer Verzögerung stehen dem Antragsteller zehn Euro pro überschrittenem Tag zu. Liegen bestimmte Voraussetzungen vor, so kann das Verfahren unter Umständen auch beschleunigt werden.

Wenn der Unterstützungsbedarf des Betroffenen dem Pflegegrad nicht mehr entspricht oder wenn neue Erkrankungen dazukommen, so kann man bei der Pflegekasse auch einen sogenannten Verschlimmerungsantrag stellen.

Dazu reicht ein formloses Schreiben an die zuständige Pflegekasse mit der Bitte um eine Höherstufung. Von dieser erhält man dann das entsprechende Formular zugeschickt, eventuell wird der Betroffene auch erneut von einem Gutachter besucht, der die Pflegesituation überprüft.

Die verschiedenen Pflegegrade

Um die Pflegebedürftigkeit richtig einstufen zu können, gibt es fünf unterschiedliche Pflegegrade. Der Pflegegrad 1 stellt eine "geringe Beeinträchtigung der Selbständigkeit" dar, wobei diese nach einem Punktesystem eingestuft wird.

Ist der Antragsteller noch relativ selbständig, so erhält er weniger Punkte und somit auch einen niedrigeren Pflegegrad. Bei Pflegegrad 1 liegt die Punkteanzahl dabei zwischen 12,5 und 27 Punkten. Versicherte, die unter den Pflegegrad 1 fallen, haben Anspruch auf Wohnraumanpassung, Hausnotruf, Zuschüsse für Pflegehilfsmittel bzw. monatliche Entlastungs- und Betreuungsleistungen.

Kein Anspruch besteht auf Pflegesachleistungen bzw. Pflegegeld. Auch eine Tages- oder Nachtpflege muss in dieser Pflegestufe noch selbst bezahlt werden, ebenso die Kurzzeitpflege (zum Beispiel nach einem Krankenhausaufenthalt).

Pflegegrad 2 bedeutet, dass die Betroffenen "in ihrer Selbständigkeit erheblich beeinträchtigt" sind. Die Punkteanzahl muss bei dieser Pflegestufe zwischen 27 und 47,5 Punkten liegen, wobei der Versicherte dann Anspruch auf Pflegesachleistungen und bei einer häuslichen Pflege durch Freunde oder Angehörige auch auf Pflegegeld hat.

Ebenso stehen ihm Zuschüsse zur vollstationären Pflege, zur Verhinderungspflege, zur Kurzzeit- bzw. zur Tages- oder Nachtpflege zu. Wird der Betroffene nicht nur von seinen Angehörigen, sondern auch von einem ambulanten Pflegedienst betreut, so gibt es außerdem die Möglichkeit einer Kombinationsleistung, die aus Pflegesachleistungen und Pflegegeld besteht.

Menschen im Pflegegrad 3 sind von einer "schweren Beeinträchtigung der Selbständigkeit" betroffen und liegen im Punktesystem zwischen 47,5 und 70 Punkten. Den Pflegebedürftigen stehen dann Pflegesachleistungen, Pflegegeld sowie diverse Zuschüsse zur vollstationären Pflege, zur Verhinderungspflege, zur Kurzzeit-, Nacht- und Tagespflege zu.

Wer unter "schwersten Beeinträchtigungen der Selbständigkeit" leidet, fällt in den Pflegegrad 4, wobei die Punktezahl des Gutachtens dafür zwischen 70 und 90 Punkten liegen muss. Den Versicherten stehen in dieser Pflegestufe aufgrund ihrer Beeinträchtigung sehr viele Leistungen zu, darunter beispielsweise Pflegegeld, Pflegesachleistungen, Kurzzeit-, Tages- und Nachtpflege, Wohngruppenzuschüsse oder Zuschüsse zur vollstationären Pflege oder Verhinderungspflege.

Die höchste Pflegestufe ist der Pflegegrad 5, der an Personen vergeben wird, die an "einer schwersten Beeinträchtigung der Selbständigkeit" leiden und die daher auch einen hohen Pflegebedarf benötigen.

Dadurch entstehen auch besondere Anforderungen an die pflegerische Versorgung. Die Punktezahl des Gutachtens liegt bei Pflegegrad 5 zwischen 90 und 100 Punkten, wobei zu dieser Patientengruppe Intensivpflegebedürftige gehören, die dauerhaft medizinisch und pflegerisch unterstützt werden müssen, darunter beispielsweise Menschen mit einer Krebserkrankung, mit Multipler Sklerose, mit Amyotropher Lateralsklerose oder anderen neuromuskulären Erkrankungen.

Zudem fallen auch mehrfach erkrankte Patienten in diese Gruppe, die einen sehr hohen und dauerhaften pflegerischen bzw. medizinischen Überwachungsbedarf haben, aber auch Personen, die an einer Behinderung leiden und sich ohne fremde Hilfe nicht mehr versorgen können.

Manchmal - wie zum Beispiel nach einem Schlaganfall - ist die Pflegebedürftigkeit des Betroffenen offensichtlich, in anderen Fällen - wie beispielsweise bei einer Demenzerkrankung, ist es hingegen oftmals schwierig, einen Pflegeantrag zu stellen.

Grundsätzlich unterscheidet man zwischen sechs Krankheitsgruppen, die häufig zu einem Pflegebedarf führen:

  • Erkrankungen des Herz- und Kreislaufsystems (z.B. Schlaganfall oder Herzinfarkt)
  • Psychische Krankheiten (z.B. Alzheimer, Demenz)
  • Erkrankungen des Nervensystems (z.B. Parkinson oder Multiple Sklerose)
  • Erkrankungen des Bewegungsapparates (z.B. Rheuma oder Arthrose)
  • Krebserkrankungen
  • Senilität (z. B. ausgelöst durch eine Demenzerkrankung)

Was kann ich tun, wenn der Antrag auf Pflege abgelehnt wird?

Wird der Antrag abgelehnt, obwohl eindeutig eine Pflegebedürftigkeit vorliegt, so besteht die Möglichkeit, nach einem gewissen Zeitraum einen Folgeantrag zu stellen.

Zudem kann man innerhalb eines Monats auch ein Widerspruchsverfahren einleiten, wobei man sich dafür zunächst bei der Medicproof GmbH bzw. dem MDK eine Begründung darüber einholen muss, warum der Antrag abgelehnt wurde.

Mithilfe dieser Unterlagen wird der Widerspruch dann verfasst, anschließend erfolgt eine Prüfung durch die Pflegekasse und der Antragsteller wird erneut von einem Gutachter aufgesucht.

Des Weiteren könnte auch eine Klage eingereicht werden, wobei man für das neue Gutachten dann aber meist einen Kostenvorschuss, der zwischen 350 und 750 Euro liegt, leisten muss. Ist die Klage erfolgreich, so werden die Kosten dem Antragsteller dann rückwirkend zurücküberwiesen.

Falls du selbst gerade verantwortlich für die Pflege eines Angehörigen bist, können wir dir die folgende Lektüre empfehlen: "Pflege zu Hause: Was Angehörige wissen müssen".

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